本刊記者 徐偉倫

7月8日，恰逢第12個全國保險公眾宣傳日，北京金融法院召開保險專題新聞發(fā)布會，對北京金融法院成立以來涉及互聯(lián)網(wǎng)投保、格式條款、投保理賠“寬進嚴出”現(xiàn)象和投保誤導(dǎo)等方面的保險糾紛案件進行通報。

“相對傳統(tǒng)保險業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)保險更加便捷，但通過互聯(lián)網(wǎng)投保使格式條款和本就晦澀難懂的保險條款，讓人更加難以識別和判斷?！?發(fā)布會上，北京金融法院立案庭庭長孫兆暉的介紹，也是當前不少投保人的心聲。

針對當前互聯(lián)網(wǎng)保險市場存在的相關(guān)共性問題，北京金融法院近年來加強專業(yè)化和精細化審理，通過發(fā)布保險類糾紛審判白皮書等方式推出多項調(diào)研成果，并與中國保險行業(yè)協(xié)會等6家金融行業(yè)協(xié)會簽訂合作備忘錄推動形成解紛合力，同時與監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會、保險調(diào)解組織、保險機構(gòu)等主體對接，圍繞案件審理中反映出的違規(guī)展業(yè)突出問題，定期發(fā)送規(guī)范共治提示，構(gòu)建起多層次立體化的司法反饋機制。

聚焦核保義務(wù)嚴防“寬進嚴出”

近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)與各種傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)全面而持續(xù)的交織融合，數(shù)字金融在金融市場上的占比逐步攀升，日益成為經(jīng)濟發(fā)展的重要引擎，其中，互聯(lián)網(wǎng)保險市場占有量呈現(xiàn)出明顯上升趨勢，在北京金融法院審理的保險糾紛中，互聯(lián)網(wǎng)保險占比達60%以上。

“自2021年3月建院以來，北京金融法院保險糾紛收案數(shù)呈連年增長的趨勢，共受理相關(guān)案件1400余件，標的總額達20多億元?！?北京金融法院副院長宋毅說，上述案件中大部分涉及重大疾病、醫(yī)療費用、車輛損失、意外傷害、責任保障等保險產(chǎn)品，“保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不僅關(guān)系到保險機構(gòu)長期發(fā)展，也會對民生福祉、實體經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生重要影響”。

2021年4月，于某為魏某在某網(wǎng)絡(luò)保險平臺投保了一份意外傷害保險。同年11月，魏某遭遇交通意外。理賠階段，保險公司核實到魏某是從事營運貨車職業(yè)，隨后向于某發(fā)送解除合同拒賠通知，理由是“被保險人職業(yè)類別不符合職業(yè)分類表1-3類時，保險人有權(quán)解除合同”。北京金融法院對此案審理后認為，在投保頁面上缺少投保人一方填寫告知職業(yè)信息的位置以供保險人核實，且職業(yè)列表鏈接隱蔽，需要投保人拉動下拉條才能夠查看。同時，職業(yè)列表內(nèi)容復(fù)雜，對于職業(yè)風險分類，不同主體可能存在不同認識，投保人作為普通公眾無法作出準確的判斷。據(jù)此，法院綜合案情后判令保險公司向被保險人支付保險金。

“核保是保險公司承保前重要的責任和義務(wù)。當前，個別保險公司在未發(fā)生保險事故則單方賺取保費，一旦發(fā)生保險事故則嚴格審查，以法之名拒絕承擔保險責任?！睂O兆暉說，保險公司作為專業(yè)的保險經(jīng)營機構(gòu)，以及保險合同訂立過程中具有主動權(quán)和優(yōu)勢地位的一方，不能以形式化核保、簡化核保、含糊核保等行為在保險合同訂立階段降低承保門檻，采取“寬進”的態(tài)度訂立保險合同。

孫兆暉稱，上述案件中，北京金融法院通過裁判，明確保險公司對被保險人職業(yè)性質(zhì)等投保條件負有進一步詢問、審核的核保義務(wù)，投保時被保險人職業(yè)已然不符合條件的，保險公司未經(jīng)核實已然同意承保的，不能以被保險人職業(yè)不符合條件為由拒絕理賠。

“保險業(yè)存在的必要性在于分散風險，而這種風險的最大特點就是在于保險合同訂立之時具有不確定性。如果投保標的或者被保險人根本就不符合投保條件，就意味著這種不確定性根本不存在?！北本┙鹑诜ㄔ毫竿ジ蓖ラL厲莉認為，這樣的保單存在于保險市場，傷害的是人民群眾和社會各行各業(yè)對于保險業(yè)的信任和信心，必然對保險業(yè)長遠健康發(fā)展帶來消極影響。因此，無論從保險業(yè)自身發(fā)展，還是從保險消費者合法權(quán)益保護的角度，都建議保險機構(gòu)重視履行核保職責。

發(fā)布會上，北京金融法院建議，保險機構(gòu)應(yīng)當進一步強化規(guī)范建設(shè)，加強對保險銷售人員和代理機構(gòu)的培訓(xùn)，提升核保意識，堅決杜絕為追求自身利益而不審慎核保的行為。同時，應(yīng)嚴格履行核保職責，遵循保險的最大誠信原則，在訂立保險合同之際，對關(guān)于是否符合投保條件的問題進行充分詢問，并且明確告知投保人一方要如實回答相關(guān)問題，否則將承擔不利后果。此外，法院提醒，不能以投保人自查，代替保險機構(gòu)核保。

對于日益增長的案件量和新類型保險產(chǎn)品，北京金融法院不斷加強對相關(guān)案件的精細化審理力度，并依托專業(yè)法官會議、審委會對保險法律適用進行深入研究，不斷提升審判專業(yè)化水平，建立專業(yè)化審判模式，通過扎實辦好關(guān)系群眾切身利益的案件，以高質(zhì)量裁判為保險機構(gòu)展業(yè)提供規(guī)范指引。中國消費者協(xié)會發(fā)布的2023年“全國消費維權(quán)十大典型司法案例”中，北京金融法院審理的一起人身保險合同糾紛案位列其中，判決書中明確保險公司對投保人作健康詢問應(yīng)當明確且具體，產(chǎn)生理解歧義的詢問應(yīng)由保險人承擔不利后果，以防“寬進嚴出”。

聚焦誠實守信引導(dǎo)機構(gòu)規(guī)范宣傳

“騎行過程中意外受傷怎么辦?”管某看到網(wǎng)絡(luò)平臺銷售的一款保險產(chǎn)品后，即為自己的電動自行車投了保。然而，當管某因雨天路滑摔倒受傷后，在理賠時才發(fā)現(xiàn)，這款“電動自行車綜合保險”，卻不包含對騎行人本人的意外傷害保障。面對這樣的事，管某難以接受，一紙訴狀將保險公司訴至法院。

北京金融法院對此案審理后認為，相關(guān)投保頁面突出宣傳了“意外風險防范功能”，管某受該宣傳誤導(dǎo)，違背自己的真實意思投保了涉案保險，有權(quán)另行向保險公司主張撤銷相關(guān)保險合同。

孫兆暉表示，保險公司在宣傳和銷售保險產(chǎn)品的過程中，應(yīng)當根據(jù)保險產(chǎn)品的實際情況，準確地向消費者推廣和說明保險產(chǎn)品的功能，規(guī)范、審慎訂立保險合同，以義取利，切實發(fā)揮保險分散風險的社會穩(wěn)定器作用。對于保險產(chǎn)品不具備意外傷害賠償功能的，不應(yīng)在保險產(chǎn)品宣傳中暗示或誤導(dǎo)，使消費者誤以為相關(guān)保險產(chǎn)品包含意外事故賠償?shù)那樾巍Ｈ绻M者基于宣傳誤導(dǎo)購買了相關(guān)產(chǎn)品，發(fā)生意外事故后保險公司不予理賠的，消費者可以向法院起訴，保險公司可能須承擔因虛假宣傳導(dǎo)致的不利后果。

“除了對保險產(chǎn)品存在夸大性甚至誤導(dǎo)性宣傳的現(xiàn)象，我們還注意到，個別互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品在銷售時對格式條款的說明義務(wù)履行不充分、對瀏覽過頁面但未購買保險產(chǎn)品的人員進行騷擾式營銷等情況。”厲莉說，這些行為都會對保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展帶來不利影響，并對消費者權(quán)益帶來傷害，建議保險公司應(yīng)進一步提高互聯(lián)網(wǎng)銷售端的規(guī)范性，嚴格落實《互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)監(jiān)督管理辦法》，提升保險業(yè)服務(wù)實體經(jīng)濟和社會民生的水平。

針對當前互聯(lián)網(wǎng)保險普遍存在的格式條款難以理解和判斷的問題，北京金融法院提醒，采用保險機構(gòu)提供的格式條款訂立的保險合同時，保險機構(gòu)與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。保險格式合同用語的特定含義與其通常含義不同，且與被保險人具有重大利害關(guān)系，保險機構(gòu)應(yīng)就該用語的特定含義向投保人提示說明，否則相關(guān)保險條款不能成為保險合同內(nèi)容。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)將作出有利于被保險人和受益人的解釋。

那么，保險機構(gòu)應(yīng)該如何通過互聯(lián)網(wǎng)方式履行提示說明義務(wù)?厲莉支招稱：“一定要遵循最大誠信原則，最大程度奉行‘將丑話說在前面’的原則，將‘丑話’充分地說，明確地說，能多說就絕不少說，努力讓保險產(chǎn)品消費者買的清楚明白?！?/p>

以審判促規(guī)則的同時，北京金融法院近年來將金融司法納入監(jiān)管協(xié)同范圍，在審判機制建設(shè)、司法能力提升、司法職能延伸和法治協(xié)同、訴源治理等方面共同發(fā)力，推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。目前，該院已建立“保險規(guī)范共治提示機制”，在日常工作中與監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會、保險調(diào)解組織等行業(yè)管理主體對接，圍繞案件審理中反映出的違規(guī)展業(yè)突出問題，定期發(fā)送共治提示，并構(gòu)建起專項調(diào)研、司法建議、案件通報等多層次立體化的司法反饋機制，深入推進保險糾紛訴源治理。

聚焦時代發(fā)展助力保險機構(gòu)因時而動

長期醫(yī)療險、終身險等產(chǎn)品因其保障的穩(wěn)定性，成為市場關(guān)注的焦點。穩(wěn)定保障的同時，也意味著投保時的合同條款或?qū)ο嚓P(guān)疾病、診斷方式的定義會隨著醫(yī)療技術(shù)的迭代而“落伍”。此時，如果被保險人身患疾病，很可能難以獲得合理的保障。

蘇某購買了一款重大疾病保險后，被診斷為甲狀腺乳頭狀癌，在進行射頻消融手術(shù)后，復(fù)查顯示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)部分吸收、體積縮小。事后，蘇某向保險公司理賠，卻被告知醫(yī)院細胞學(xué)檢查報告單非條款中規(guī)定的組織病理學(xué)檢查診斷，因此拒賠。蘇某不服，訴至法院。

北京金融法院對此案審理后認為，“細胞學(xué)檢查”與“組織病理學(xué)檢查”雖在醫(yī)學(xué)標準上存在差異，但保險公司并無證據(jù)證明病理學(xué)檢查會與細胞學(xué)檢查的結(jié)果相斥，故保險公司不能因此拒絕理賠。蘇某已被診斷為惡性腫瘤，符合保險公司賠付重大疾病保險金的范圍，保險公司認為應(yīng)當通過組織病理學(xué)檢查方式才能確診的主張，缺乏事實和法律依據(jù)，法院不予支持。據(jù)此，法院支持了蘇某的相關(guān)訴求。

“健康保險合同中，除對疾病種類、就診醫(yī)療機構(gòu)加以限定外，還有對診療方式加以限定的情況。”對于這樣的現(xiàn)象，孫兆暉指出，病患的病情和身體情況存在個體差異，采取何種診療方式因病情、身體情況及醫(yī)療技術(shù)而有所不同，應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的意見為主，患者并無更多的選擇權(quán)，確診方式不應(yīng)受到保險關(guān)系的限制與約束。

在孫兆暉看來，保險領(lǐng)域應(yīng)當順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，不斷完善和調(diào)整保險格式條款，充分保障保險消費者合法權(quán)益。雖然目前中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同修訂的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》為通行醫(yī)學(xué)診斷標準，但癌癥的種類繁多，不同癌癥的診斷方法亦不同，細胞病理學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查針對不同病灶的準確度也不相同。在最新的中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會等機構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》(2023年)顯示，在甲狀腺癌的診斷領(lǐng)域細胞病理學(xué)檢查已經(jīng)作為常規(guī)、強推薦的診療方式，保險機構(gòu)亦應(yīng)當考慮作出相應(yīng)調(diào)整。

厲莉坦言，對于互聯(lián)網(wǎng)保險，司法審判的難點和重點在于事實認定和法律適用。為進一步提升保險糾紛的化解質(zhì)效，北京金融法院不斷健全完善訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機制，協(xié)同監(jiān)管機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等，探索推動保險機構(gòu)優(yōu)先選擇調(diào)解方式解決糾紛機制，目前已與中國保險行業(yè)協(xié)會在內(nèi)的6家金融行業(yè)協(xié)會簽訂合作備忘錄，推動形成金融法治合力，并多途徑建立和完善保險糾紛調(diào)解專家?guī)?，提高保險糾紛調(diào)解專業(yè)化水平。

“北京金融法院始終踐行以人民為中心的價值取向，通過金融審判保護保險消費者合法權(quán)益，引導(dǎo)保險業(yè)更加堅定地站穩(wěn)人民立場，實現(xiàn)自身長遠健康可持續(xù)發(fā)展。”宋毅表示，北京金融法院將進一步圍繞審判實踐中發(fā)現(xiàn)的保險機構(gòu)展業(yè)過程中出現(xiàn)的較為集中的問題，如互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)中保險人提示說明義務(wù)、團體險投保健康詢問等開展深入調(diào)研，及時提出治理意見，更好支撐和服務(wù)保險業(yè)在法治軌道上高質(zhì)量發(fā)展。