原標(biāo)題：推進(jìn)基本醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展

全國人大代表優(yōu)化居民醫(yī)保的建議被重點督辦

法治日報記者　　朱寧寧

黨的十八大以來，我國基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。國家醫(yī)療保障局發(fā)布的2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，截至2023年底，全國基本醫(yī)療保險參保133389萬人。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保96294萬人。

近日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）對外公布?！吨笇?dǎo)意見》針對目前存在的居民醫(yī)保籌資機(jī)制不夠完善、參保群眾連續(xù)參保缺乏激勵等問題，明確了健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準(zhǔn)擴(kuò)面、保障資金支持等機(jī)制，參保人可以享有“放、擴(kuò)、提、獎、便”五大紅利。

今年，全國人大代表有關(guān)“建立健全全民參保長效機(jī)制，推進(jìn)基本醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展”的建議被確定為重點督辦建議。其中，多位全國人大代表就如何進(jìn)一步優(yōu)化居民醫(yī)保、推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展建言獻(xiàn)策。

部分群眾參保意識弱化

居民醫(yī)保以個人繳費和政府補(bǔ)助共同作為籌資來源，財政“拿大頭”，居民“拿小頭”，并進(jìn)行年度動態(tài)調(diào)整。居民醫(yī)保不但緩解了群眾“看病難、看病貴、看病煩”的突出問題，在助力脫貧攻堅、促進(jìn)鄉(xiāng)村振興中也發(fā)揮了重要作用，是有效防止群眾因病致貧、因病返貧的重要舉措。

為進(jìn)一步減輕農(nóng)村低收入群體等困難人群的參保繳費負(fù)擔(dān)，國家建立完善醫(yī)療救助制度，對低保和特困人員、重度殘疾人以及建檔立卡貧困人口等困難群眾參保所需個人繳費部分給予補(bǔ)貼，幫助其參加居民醫(yī)保。2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2023年，中央財政安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金297億元。全國納入監(jiān)測范圍農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。各項醫(yī)保綜合幫扶政策惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.86億人次，減輕農(nóng)村低收入人口醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)1883.5億元。

居民醫(yī)保實施以來，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉方面發(fā)揮著重要作用。但一些全國人大代表在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，受多種因素影響，近年來居民醫(yī)保征繳難度變大，參保人員的積極性有所下降。

“2023年，居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為1020元，其中居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年640元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。隨著個人繳費標(biāo)準(zhǔn)逐年上漲，群眾的參保意愿出現(xiàn)下滑，部分群眾不愿參保、被動脫保、選擇性參保?！比珖舜蟠?、四川省南充市副市長歐陽梅在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，個人繳費增長過快是導(dǎo)致群眾參保意愿降低的原因之一。

歐陽梅還發(fā)現(xiàn)，人口負(fù)增長、凈流出導(dǎo)致一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)的居民醫(yī)保參保擴(kuò)面十分困難。很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)的青壯年選擇到發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)工后，由單位為其購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；單位沒有為其購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，因發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保待遇優(yōu)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在外務(wù)工人員往往也會選擇購買當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)保。

全國人大代表、山東省濱州市農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣中心農(nóng)業(yè)機(jī)械技術(shù)指導(dǎo)科科長陳恩明注意到，雖然居民醫(yī)?；I資水平逐年提高，但隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人口老齡化、城鎮(zhèn)化建設(shè)加速，目前居民醫(yī)?；I資現(xiàn)狀已經(jīng)不能滿足群眾基本醫(yī)療需求。一方面，年輕人外流或轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，居民醫(yī)保參保人數(shù)逐年減少，籌資總額增加數(shù)量有限。與此同時，居民醫(yī)保參保的老年人口占比逐年上升，醫(yī)療費用支出日益擴(kuò)大，籌資水平不能滿足參保居民需求。

全國人大代表，廣西壯族自治區(qū)陽朔縣金寶鄉(xiāng)久大村黨總支書記、村委會主任王光寧也注意到了當(dāng)前居民參保意愿弱化的現(xiàn)象?！敖鼉赡瓴糠秩罕娨虮ＹM上漲未及時參保導(dǎo)致生病住院無法醫(yī)保報銷的事例時有發(fā)生。這些群體只能通過申請低保和臨時救助來減輕家庭壓力，無形中增加了國家的財政負(fù)擔(dān)?！蓖豕鈱幷f。

建立連續(xù)繳費激勵機(jī)制

代表們就如何扎實推進(jìn)全民參保、提升居民參保意愿、實現(xiàn)應(yīng)保盡保積極建言獻(xiàn)策。

全國人大代表、江蘇省宿遷經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)漁樵種植專業(yè)合作社理事長姚路路建議，穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各地城鄉(xiāng)居民可支配收入情況合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，實施差異化繳費政策。同時，探索按照年齡結(jié)構(gòu)制定不同的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加60歲以上城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，降低未成年人城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定青壯年城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。

姚路路認(rèn)為，建立居民醫(yī)保連續(xù)繳費的激勵機(jī)制十分重要。建議對連續(xù)正常參保繳費的，根據(jù)連續(xù)繳費年限適當(dāng)降低下一年度居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，降低部分由財政補(bǔ)助方式予以補(bǔ)貼。連續(xù)繳費年限越長且未發(fā)生費用的，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)可逐步提高，對未連續(xù)繳費參保居民，斷繳次年續(xù)繳的應(yīng)適度提高繳費標(biāo)準(zhǔn)；對連續(xù)正常參保繳費且未發(fā)生或少發(fā)生費用的參保居民，可臨時提高住院報銷比例或降低醫(yī)保報銷起付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)節(jié)約用保激勵；對年使用醫(yī)保費用較高的人員，適度提高繳費標(biāo)準(zhǔn)，同時財政配套補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。

王光寧建議，進(jìn)一步優(yōu)化居民醫(yī)保參保政策，健全完善居民醫(yī)保參保機(jī)制。一方面，控制居民醫(yī)保繳費增長的幅度，上漲幅度應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)厝司芍涫杖胨较噙m應(yīng)，減輕參保壓力。另一方面，擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍、提高市縣醫(yī)院的報銷比例，讓農(nóng)村居民享受到更多的醫(yī)療保障。此外，建立連續(xù)參保激勵機(jī)制，對參保居民在年度內(nèi)未報銷醫(yī)療費用的，探索在次年個人繳費額度上降低一定比例，連續(xù)多年未報銷費用的，連續(xù)降低至最低繳費額度。

“結(jié)合參保人群的年齡結(jié)構(gòu)，在現(xiàn)有財政補(bǔ)貼總額基本不變的情況下，減少青壯年居民醫(yī)保參保人群的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，加大‘基金使用量大群體’的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。這樣，在政府負(fù)擔(dān)不增加的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬陌邢騼A斜，提升基金效能，實現(xiàn)區(qū)域平衡?！标惗髅鹘ㄗh科學(xué)設(shè)置財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金申報系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析，對全國各地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人群進(jìn)行精準(zhǔn)分析，摸清參保人群的年齡、醫(yī)保支出、醫(yī)保基金利用等相關(guān)情況，對全國各地區(qū)的參保人群結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)畫像。

維護(hù)全體參保人權(quán)益

為鼓勵居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費，《指導(dǎo)意見》提出對連續(xù)參保繳費人員和基金零報銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，同時對斷繳人員再參保設(shè)置待遇等待期。

據(jù)國家醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

同時，自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費用的醫(yī)?；饒箐N，那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

在約束措施方面，《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期?！吨笇?dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期。

同時，考慮到參保人的實際情況，《指導(dǎo)意見》提出，允許參保人通過繳費修復(fù)變動等待期，繳費參照當(dāng)年參保地的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷。

“為維護(hù)個人醫(yī)保權(quán)益，建議每個人都積極按時參保繳費。這也是維護(hù)全體參保人的權(quán)益?！痹撠?fù)責(zé)人說。