法治日報(bào)全媒體記者 余東明 張海燕 通訊員 陳衛(wèi)鋒

出租車撞傷行人后，司機(jī)被認(rèn)定全責(zé)，傷者住院治療用醫(yī)保墊付了4萬余元，醫(yī)保中心可以討回墊付的費(fèi)用嗎？近日，上海市浦東新區(qū)人民法院（以下簡稱浦東法院）審理了上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡稱醫(yī)保中心）與某出租車公司、某保險(xiǎn)公司追償權(quán)糾紛一案。

經(jīng)過近一個(gè)小時(shí)的庭審，合議庭當(dāng)庭作出一審判決：案涉醫(yī)療費(fèi)4萬余元系受害人因交通事故支出的相關(guān)費(fèi)用，原告要求兩被告返還醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，合法有據(jù)，予以支持。關(guān)于兩被告責(zé)任承擔(dān)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在剩余保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)返還原告醫(yī)?；鹣刃兄Ц恫糠?.68萬余元，余額3.8萬余元由出租車公司返還原告。

據(jù)悉，這是今年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)?；鹱穬敯讣?。

誰來支付墊付款

2021年7月，出租車司機(jī)汪某撞傷行人趙某后，趙某住院治療花費(fèi)近15萬元，其中4萬余元由醫(yī)保基金先行墊付。此后，趙某以出租車公司、承保肇事車輛的保險(xiǎn)公司為被告，向浦東法院提起訴訟。

法院判決保險(xiǎn)公司賠償趙某醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)16萬余元。事發(fā)后出租車公司第一時(shí)間預(yù)付趙某5萬元用于治療，該筆費(fèi)用與出租車公司應(yīng)當(dāng)賠償?shù)?000多元一并在該案中進(jìn)行了結(jié)算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險(xiǎn)公司自動(dòng)履行了判決。

趙某的損失悉數(shù)受償，但醫(yī)保基金墊付的4萬余元該由誰來支付？

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)依法追償。

因此，醫(yī)保中心將承擔(dān)交通事故賠償責(zé)任的出租車公司和保險(xiǎn)公司告上法庭，要求返還墊付款。

四大焦點(diǎn)引爭議

庭審中，原告醫(yī)保中心與出租車公司、保險(xiǎn)公司兩被告圍繞四大爭議焦點(diǎn)展開激烈爭論，法院逐一回應(yīng)。

其一，是否應(yīng)當(dāng)返還醫(yī)保墊付款？

原告認(rèn)為，醫(yī)?；鹗菈|付而非無償支付，責(zé)任方應(yīng)依法返還。

兩被告認(rèn)為，醫(yī)保屬于社會(huì)保障福利，墊付款無需追償。

法院認(rèn)為，在交通事故案中，已明確出租車公司承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。墊付費(fèi)用屬于法定賠償范圍，兩被告應(yīng)返還。

其二，醫(yī)療費(fèi)與交通事故傷情是否有關(guān)？

兩被告質(zhì)疑，4萬余元用于治療趙某自身疾病，與事故無關(guān)。

法院查明，趙某住院治療的病史、診斷證明、醫(yī)療發(fā)票等證據(jù)顯示，費(fèi)用均為治療事故傷情的必要支出。此前交通事故案中，被告未提出有效異議或申請鑒定，且已履行賠償義務(wù)，故關(guān)聯(lián)性成立。

其三，訴訟時(shí)效是否過期？

原告認(rèn)為，2021年10月案涉醫(yī)療費(fèi)發(fā)生時(shí)，原告沒有途徑知曉發(fā)生醫(yī)?；饓|付情況和侵權(quán)人信息。前案判決于2022年9月作出，即便按照判決作出之日起至原告起訴之日，也未超過三年訴訟時(shí)效。

保險(xiǎn)公司抗辯，醫(yī)療費(fèi)發(fā)生于2021年10月，2025年起訴已超三年時(shí)效。

法院認(rèn)定，訴訟時(shí)效從醫(yī)保中心獲悉判決書之日起算。前案判決于2022年9月作出，且《上海市醫(yī)療保障條例》2025年3月實(shí)施后明確追償主體資格，故未超時(shí)效。

其四，追償范圍與責(zé)任如何分擔(dān)？

原告要求，追償醫(yī)保中心先行支付的4萬余元醫(yī)療費(fèi)。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，案涉車輛在該公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)（限額20萬元）和商業(yè)三者險(xiǎn)（限額10萬元），即便法院判決自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)返還責(zé)任，也應(yīng)僅在剩余商業(yè)險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)責(zé)任。

法院認(rèn)可了保險(xiǎn)公司的主張，判決保險(xiǎn)公司在剩余限額內(nèi)返還0.68萬元，出租車公司承擔(dān)剩余3.8萬元。

“首案”判決顯公平

長期以來，醫(yī)保追償面臨信息不對稱、取證難、成本高等問題。在上海市浦東新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局副局長陳大可看來，《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后，醫(yī)保中心的追償主體地位得以明確。如今，上海市高級人民法院依托數(shù)字法院建設(shè)，通過應(yīng)用場景篩選相關(guān)案件及時(shí)向市醫(yī)保部門進(jìn)行推送，暢通醫(yī)保追償通道。

“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的‘救命錢’。我們希望法院能夠繼續(xù)探索醫(yī)保基金追償?shù)捏w制機(jī)制，維護(hù)醫(yī)保基金安全，為實(shí)現(xiàn)‘病有所醫(yī)’的民生承諾提供堅(jiān)實(shí)保障?！鄙虾Ｊ腥舜蟠韽埖さふf。

本案審判長、浦東法院副院長毛海波介紹，機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛、健康權(quán)糾紛等涉第三人責(zé)任侵權(quán)案件中，都有可能存在醫(yī)保基金先行墊付的情況。但在實(shí)踐中，醫(yī)保基金追回比例有限。

“我們期待通過本案的審理和判決進(jìn)一步明晰醫(yī)?；鹱穬敊?quán)利主體、責(zé)任主體、追償范圍等，為今后同類案件的裁判起到指引作用。我們也期待相關(guān)當(dāng)事人能夠?qū)︶t(yī)?；鹱穬?shù)乃痉ㄕJ(rèn)定、裁判方向等有更明確的預(yù)期，從而可以理性選擇糾紛化解的方式?！泵２ㄕf。

據(jù)了解，浦東法院接下來將嘗試進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保基金追償工作信息通報(bào)共享機(jī)制、非訴源頭治理機(jī)制的體系化構(gòu)建，有效提升追償效率，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。