被保險人投保前經(jīng)體檢查出身體異常，日后出險時是否還能進(jìn)行理賠？近日，廣東省汕頭市金平區(qū)人民法院審結(jié)一起人身保險合同糾紛案，認(rèn)定被保險人投保之前檢測出乳腺存在部分問題并不屬于保險期限內(nèi)確診乳腺癌的前兆或癥狀，保險公司不能據(jù)此拒絕理賠，依法判決保險公司支付被保險人劉某保險金、重癥補(bǔ)貼保險金、住院補(bǔ)償金等22萬余元。

經(jīng)查明，原告劉某在被告中國某財產(chǎn)保險股份有限公司處投保，保險期限為2022年11月1日至2023年10月31日。保險合同約定在保險期間內(nèi)，被保險人被確診為約定的重大疾病時，保險人依照各相應(yīng)險種約定應(yīng)向被保險人分別支付給付保險金、關(guān)愛慰問金、重癥補(bǔ)貼保險金、住院補(bǔ)償金等義務(wù)。劉某在投保之前，曾在2018年和2022年10月的兩次體檢中分別檢測出乳腺增生和乳腺結(jié)節(jié)。2023年3月，劉某確診乳房惡性腫瘤，在住院治療后，向保險公司提出理賠申請被拒，便將保險公司訴至法院，請求判決賠償保險金等22萬余元。

保險公司辯稱，案涉保險合同的責(zé)任免除條款約定，被保險人在獲得被保險資格前已經(jīng)確診罹患本保險合同約定的重大疾病，或已經(jīng)出現(xiàn)本保險合同約定的重大疾病的前兆、癥狀或異常的身體狀況的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。劉某在投保前就已經(jīng)檢測出乳腺癌的前期征兆，屬于保險合同約定的免責(zé)情形，因此保險公司無需承擔(dān)保險金額的給付責(zé)任。

法院審理后認(rèn)為，保險公司對屬于本案保險合同承保范圍的重疾，并未向締約的相對方明確何種前兆、相關(guān)癥狀或異常身體狀況及體征屬于與各項重疾相關(guān)的前兆、癥狀或異常身體狀況。由于并非每名被確診重疾的患者都必然出現(xiàn)相關(guān)前兆、癥狀或異常身體狀況，而出現(xiàn)某些異常身體狀況的患者也并不必然最終罹患相關(guān)重疾，故對于不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的社會公眾而言，基于各自的生活經(jīng)驗和認(rèn)知狀況，對所謂重疾的前兆、癥狀或異常身體狀況等會產(chǎn)生不同的理解。故案涉保險合同責(zé)任免除條款屬約定不明，對此格式條款理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。劉某發(fā)生在投保前的乳腺增生和乳腺結(jié)節(jié)，并沒有證據(jù)證明是患乳房惡性腫瘤的前兆、癥狀或異常身體狀況，故按通常理解，不能認(rèn)定乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)的體檢結(jié)論屬于合同約定的責(zé)任免除情形。且保險公司未能舉證證明其曾就相關(guān)病癥向劉某進(jìn)行詢問，也未能舉證證明劉某就其詢問的范圍和內(nèi)容未如實(shí)作答，故劉某未違反如實(shí)告知義務(wù)，保險公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行理賠。

綜上，法院依法作出上述判決。目前該判決已生效。

（邱梓喆 張曉珊 胡一?。?/p>