近日,在浙江省紹興市上虞區(qū)檢察院推動下,該區(qū)醫(yī)保、公安、司法等七部門共同建立了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)人身意外傷害長效管理工作機(jī)制》,實(shí)現(xiàn)了人身傷害事件部門間信息數(shù)據(jù)共享,構(gòu)建起醫(yī)保資金流失“預(yù)防追償”長效機(jī)制。

該機(jī)制的建立源于該院一年前辦理的醫(yī)保賠償雙重獲利案件。2021年7月,該院12309檢察服務(wù)中心接到某居民反映稱,因鄰里糾紛,他在推搡中造成對方肢體損傷,法院判決其承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用,這部分費(fèi)用他認(rèn)可,但對方通過醫(yī)保報(bào)銷的部分不應(yīng)由他承擔(dān)。雖然依據(jù)規(guī)定,醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,不納入醫(yī)保基金支付范圍,但考慮到治病救人的緊迫性,在符合一定條件的情況下,醫(yī)?；鹂深A(yù)先支付。檢察官意識到,這位居民反映的雙重獲利情況應(yīng)該不是個(gè)例。

向上級檢察機(jī)關(guān)請示后,上虞區(qū)檢察院開展了第三方侵權(quán)醫(yī)?；鹬Ц豆芾砺┒磳ｍ?xiàng)監(jiān)督。通過裁判文書網(wǎng)智能篩查,該院排查出了2020年至今該區(qū)包含“醫(yī)療費(fèi)用”內(nèi)容的相關(guān)侵權(quán)類判決,經(jīng)對比分析案件中涉及的診療票據(jù)報(bào)銷信息與當(dāng)事人醫(yī)保報(bào)銷信息,最終篩查出當(dāng)事人獲得醫(yī)保報(bào)銷后又通過起訴獲得賠償?shù)陌讣灿?jì)10件。

在調(diào)查核實(shí)后,該院向行政主管部門發(fā)出訴前檢察建議,建議其依法追回已由涉案第三人承擔(dān)的醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用,并對同類案件開展專項(xiàng)核查。收到建議后,行政主管部門對近兩年來轄區(qū)內(nèi)人身侵權(quán)判決類、調(diào)解類案件開展全面梳理、清查,對篩查出的30件41人啟動了醫(yī)保資金追償程序,截至今年5月中旬,已追回24萬余元。同時(shí),行政主管部門將可能涉嫌犯罪的線索移送公安機(jī)關(guān)。

隨后,該院一方面組織刑檢部門檢察官提前介入案件,對專項(xiàng)清查中發(fā)現(xiàn)的虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相、涉及金額較大的醫(yī)保詐騙犯罪,引導(dǎo)公安機(jī)關(guān)調(diào)查取證,形成完整證據(jù)鏈條。目前,已有5件涉嫌詐騙罪的案件在審查起訴中。

此外,該院公益訴訟部門積極與相關(guān)行政主管部門對接,于近日推動出臺多部門參與的長效管理工作機(jī)制,力爭從源頭解決導(dǎo)致醫(yī)保資金流失的難題。

范躍紅 王旖