購買過人身保險的人應該都聽說過“保險等待期”。一般情況下，重大疾病保險的等待期為90-180天，醫(yī)療險的等待期為30天。

所謂保險等待期，是指保險合同在生效的指定期間內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險理賠。保險合同中設置“等待期”條款，主要是為了防止投保人投保時故意隱瞞已經(jīng)存在健康問題，騙取保險金，即“帶病投?！薄?/p>

然而，一旦在等待期內(nèi)確診患病，保險公司可以一概拒賠嗎？江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院不久前審理的一起保險合同案件，給出了不同的意見。

升級更新產(chǎn)品導致保險“斷檔”

幾年前，范女士在某保險公司購買了一份保險范圍包括宮頸癌疾病在內(nèi)的A保險，等待期為90天。4年后，就在該合同即將到期續(xù)費時，該保險公司的經(jīng)理找到范女士，稱現(xiàn)有保險陳舊，建議減少多余險種并更新產(chǎn)品服務。

范女士聽從了客戶經(jīng)理的建議，于2023年3月9日投保了保險產(chǎn)品B，并簽訂了新的保險合同。2023年5月23日，就在簽訂完新的保險合同的“90天等待期”內(nèi)，范女士首次病理診斷患有宮頸癌。此后，范女士向保險公司提起大病理賠申報，保險公司卻以屬于合同“等待期”內(nèi)出現(xiàn)保險事故拒絕理賠。

隨后，范女士向江寧區(qū)法院提起訴訟，要求保險公司承擔理賠責任。

法庭審理中，保險公司一方給出了自己的拒賠理由，聽起來似乎也很有道理：原告（范女士）簽署的新舊兩份保險合同之間不存在直接聯(lián)系，屬于兩份獨立的保險合同，保險責任、保費保額都不相同，范女士自行辦理的A保險合同（指舊的保險合同）退保后，應依據(jù)新投保的B保險合同履行。但原告首次病理診斷宮頸癌的時間就在新合同的等待期內(nèi)，所以保險公司做出拒付決定。

未做好銜接工作保險公司應擔責

經(jīng)梳理范女士投保、退保及體檢診斷的時間線索，并結(jié)合兩份保險合同所保障的內(nèi)容可知，依據(jù)B保險合同，其于2023年5月23日被診斷的疾病確屬于新保險合同約定的等待期內(nèi)不予保障的疾病。

一審法院審理認為，首先，原告是在基于已有的重疾險保障的基礎上，為進一步完善自身保險保障之目的，將尚未到期的A保險合同更替為B保險合同。同時，從保險產(chǎn)品的內(nèi)容來看，新舊兩份保險合同的主要險種及其組合方式基本相同，將A保險合同變更為B保險合同實際上并未提高保險公司的承保風險。如原告在A保險合同到期前不進行保險產(chǎn)品的更替，則其被確診為宮頸癌并滿足重疾險賠付條件時，保險公司仍然得依據(jù)A保險合同向原告賠付相應保險金，此時根本無需考慮等待期的問題；

其次，雙方新簽訂的B保險合同中按行業(yè)慣例設置等待期條款，必然產(chǎn)生保險保障“斷檔”風險，并致使原告通過簽訂新保險合同增強自身保險保障之主觀意愿落空，在一定程度上減輕了保險公司應承擔的保險責任。但保險公司并未做好保險產(chǎn)品更替期間的保障銜接工作，致使按照原保險合同可得到的全產(chǎn)品周期的重疾保障因新保險合同的等待期條款的出現(xiàn)而產(chǎn)生保險保障“空檔期”。這種隱含的保險風險并非單一保險合同的等待期條款所致，但也絕非保險合同中設置等待期條款的應有之意。保險合同中僅僅以背景加黑的方式進行提醒顯然不足以讓原告對該風險有足夠的認知和衡量，從而在一定程度上不當加重了原告的投保風險。

再者，人身保險設置“等待期”條款，主要是為了防止“帶病投保”，防范道德風險，是保險法最大誠信原則的應有之義。但經(jīng)梳理原告就醫(yī)檢查時間節(jié)點，現(xiàn)有證據(jù)無法證明原告具有“帶病投?！钡钠垓_性和主觀惡意，故不符合適用等待期條款的主觀要件。

綜上，一審法院最終判決，保險公司應按照新簽訂的《人身保險合同》及保單約定向原告支付保險金11萬元。上訴后，二審法院最終維持原判。

法官點評：不應機械適用“等待期”條款

本案一審主審法官、江寧區(qū)法院民二庭秦瀟接受記者采訪時表示，保險公司為滿足多樣化、個性化保險需求，定期對保險產(chǎn)品進行升級更替，并向投保人進行推介，目的是為了提供更加全面、合理、完善的保險保障服務。在首次投保情況下，設置“等待期”條款符合保險行業(yè)慣例，援引等待期不予理賠也不存在難以理解之處。但是在新舊兩份保險升級更新和替換過程中，由于終止了前一份保險合同，得按照新簽署的保險合同重新計算等待期。若恰好在該等待期內(nèi)出現(xiàn)合同約定的保險事故，則被保險人將面臨被拒絕理賠的風險，出現(xiàn)保險保障“斷檔”，使被保險人通過更新保險合同增強自身保險保障以及獲取全周期保障之主觀意愿落空，在一定程度上減輕了保險公司應承擔的保險責任。故在此情況下，新保險合同中的等待期條款顯然對于被保險人的權利義務具有重大利害關系，保險公司理應盡到更為充分且嚴格的告知義務，以讓被保險人充分衡量是否在某個時間點選擇提前終止前一份合同，重新簽署后一份合同。即便不能取消等待期條款之設置，亦可通過附加相應保險產(chǎn)品的延遲退保服務等措施，做好兩份人身保險產(chǎn)品更替期間的保障銜接工作，以減少被保險人“斷檔”風險，否則保險公司就不能直接援引等待期條款拒絕理賠。

秦瀟認為，從社會效果的角度來看，機械適用等待期條款更容易引發(fā)道德風險。法律的目的在于彰顯人性，維護并構(gòu)建良好的社會道德價值體系。保險公司在保障民生安康，參與社會治理現(xiàn)代化建設，多維度守護人民群眾美好生活愿望中發(fā)揮著重要作用，承擔著一定的社會責任，通過不斷完善保險制度和規(guī)則，正確適用等待期條款也正是保險公司踐行社會擔當?shù)闹匾w現(xiàn)。

（2025年6月12日《法制文萃報》記者 彭飛）