借助數(shù)字化手段監(jiān)督整治醫(yī)保詐騙
在數(shù)字化背景下，檢察機(jī)關(guān)不能僅滿足于個(gè)案的辦理，而是應(yīng)當(dāng)以數(shù)字為牽引，通過數(shù)據(jù)建模、融合審查、類案監(jiān)督的方式從個(gè)案辦理中發(fā)現(xiàn)類案監(jiān)督線索，從而精準(zhǔn)打擊醫(yī)保詐騙犯罪，以檢察監(jiān)督促醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效提升，為守護(hù)醫(yī)?；鹭暙I(xiàn)檢察力量。
強(qiáng)化行刑銜接工作，與醫(yī)保局、人社局開展數(shù)據(jù)分析技術(shù)協(xié)作，充分運(yùn)用醫(yī)保詐騙模型，定期為醫(yī)保局提供數(shù)據(jù)分析支持，幫助醫(yī)保局智能核查異常數(shù)據(jù)，并與醫(yī)保局建立健全案件線索的移送制度，加強(qiáng)線索移送、接收銜接，完善案件處理信息通報(bào)機(jī)制，形成行刑整體共治，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，是支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)?，F(xiàn)實(shí)中由于監(jiān)管部門人員不足、監(jiān)管手段不完善等原因，醫(yī)保詐騙行為普遍存在且難以被發(fā)現(xiàn)。特別是隱瞞病因類醫(yī)保詐騙，在醫(yī)療報(bào)銷過程中因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)手段，無法對(duì)患者傷勢(shì)成因進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查，因工傷或第三方責(zé)任導(dǎo)致受傷的參保人員在就醫(yī)或報(bào)銷時(shí)隱瞞受傷的真實(shí)原因，用醫(yī)保基金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)保基金被騙。
通過對(duì)該類醫(yī)保詐騙行為模式進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是手段隱蔽、甄別困難。在現(xiàn)有醫(yī)療報(bào)銷制度下，參保人員既可選擇醫(yī)?？ńY(jié)算，也可選擇就醫(yī)后憑醫(yī)療發(fā)票進(jìn)行結(jié)算，不論選擇哪種方式，工作人員對(duì)于病因的審查都只能憑借醫(yī)生診斷書及參保人員自述。如果參保人員在就醫(yī)時(shí)向醫(yī)生隱瞞傷勢(shì)成因，醫(yī)保工作人員則無法進(jìn)行審查、甄別。二是社會(huì)危害性大。醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障五大險(xiǎn)種之一，由單位和個(gè)人共同繳納，旨在為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是老百姓的“看病錢”“救命錢”。醫(yī)保詐騙行為直接侵害了廣大參保人員的利益，甚至導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В绊戓t(yī)療保障基金的安全運(yùn)行。三是打擊難度大。由于醫(yī)保詐騙手段隱蔽，單憑醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)難以發(fā)現(xiàn)，需多部門協(xié)同配合。但通過傳統(tǒng)手段，往往難以從成千上萬的參保人員中精準(zhǔn)鎖定犯罪嫌疑人，對(duì)醫(yī)保詐騙行為的前期線索排摸成了打擊犯罪的難點(diǎn)、痛點(diǎn)。
對(duì)這類案件進(jìn)一步分析，不難發(fā)現(xiàn)參保人員傷情成因其實(shí)有跡可循，甚至大多數(shù)傷情成因可以在相關(guān)部門的大數(shù)據(jù)中反映出來，如因交通肇事造成傷情的參保人員往往在發(fā)生交通事故后會(huì)選擇報(bào)警處理，那么公安機(jī)關(guān)的數(shù)據(jù)中就已經(jīng)記載了其傷勢(shì)的成因。同理，因他人傷害、工傷造成傷情的也能從相應(yīng)的單位中找到傷勢(shì)成因。由此，運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)此類醫(yī)保詐騙進(jìn)行查處具備數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
在數(shù)字化背景下，檢察機(jī)關(guān)不能僅滿足于個(gè)案的辦理，而是應(yīng)當(dāng)以數(shù)字為牽引，通過數(shù)據(jù)建模、融合審查、類案監(jiān)督的方式從個(gè)案辦理中發(fā)現(xiàn)類案監(jiān)督線索，從而精準(zhǔn)打擊醫(yī)保詐騙犯罪，以檢察監(jiān)督促醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效提升，為守護(hù)醫(yī)保基金貢獻(xiàn)檢察力量。
一是構(gòu)建數(shù)據(jù)模型，精準(zhǔn)鎖定監(jiān)督目標(biāo)。通過分析研判，發(fā)現(xiàn)隱瞞病因類醫(yī)保詐騙案中的關(guān)鍵信息。如就醫(yī)資料、事故處理材料、報(bào)銷資料均能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)提取，大數(shù)據(jù)監(jiān)督路徑可行，關(guān)鍵是對(duì)上述數(shù)據(jù)的提取及篩查。一方面需要打通與公安機(jī)關(guān)、人社部門、醫(yī)保部門等單位的數(shù)據(jù)壁壘，以獲取交通事故數(shù)據(jù)、故意傷害案件數(shù)據(jù)、工傷報(bào)銷數(shù)據(jù)、醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)等，并將上述數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，為后續(xù)的數(shù)據(jù)篩查做好準(zhǔn)備。另一方面，根據(jù)案件特點(diǎn)梳理行為要素，并歸納出數(shù)據(jù)篩查邏輯并以此構(gòu)建數(shù)據(jù)模型。第一步，初篩傷情數(shù)據(jù)。將醫(yī)保數(shù)據(jù)通過模型篩選出有外傷記錄數(shù)據(jù)；從交通事故等簡(jiǎn)化信息中，通過模型篩選出有傷情認(rèn)定的數(shù)據(jù)。第二步，歸攏有效數(shù)據(jù)。將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行交集，篩選出同一人員既有交通事故記錄又存在醫(yī)保報(bào)銷的數(shù)據(jù)，再縮小審查范圍，篩選出就醫(yī)時(shí)間在事故發(fā)生時(shí)間兩年內(nèi)的數(shù)據(jù)。第三步，區(qū)分異常類別。通過醫(yī)保支出類型運(yùn)算，以報(bào)銷金額6000元為臨界點(diǎn)，梳理出報(bào)銷少于及大于6000元的不同類別數(shù)據(jù)；第四步，向公安機(jī)關(guān)調(diào)取異常數(shù)據(jù)涉及的事故責(zé)任認(rèn)定書及筆錄等材料，并向醫(yī)院調(diào)取涉案人員就診時(shí)簽署的承諾書，通過人工核查，依據(jù)事故責(zé)任認(rèn)定及醫(yī)保報(bào)銷比例，精準(zhǔn)鎖定監(jiān)督目標(biāo)。
二是運(yùn)用融合手段，深挖徹查醫(yī)保詐騙。實(shí)踐中，醫(yī)保詐騙的背后可能存在監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位的情況。檢察機(jī)關(guān)必須強(qiáng)化系統(tǒng)思維，立足檢察職能，充分發(fā)揮一體化辦案機(jī)制優(yōu)勢(shì)，開展融合式辦案。加強(qiáng)檢察機(jī)關(guān)內(nèi)部的信息共享、共用，充分運(yùn)用現(xiàn)有數(shù)據(jù)，做到深挖、用盡。公益訴訟部門運(yùn)用調(diào)查手段助力刑事檢察部門，兩部門一體履職，同向發(fā)力，深挖背后的社會(huì)治理問題，以發(fā)送檢察建議、跟進(jìn)監(jiān)督等方式幫助醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門依法行政，提升監(jiān)管質(zhì)效，達(dá)到辦一案、治一片的社會(huì)效果。
三是建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)行刑整體共治。面對(duì)醫(yī)療報(bào)銷審核難暴露出來的行政機(jī)關(guān)之間的信息不暢問題，積極推動(dòng)公安機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門、人社部門探索建立信息交互機(jī)制，破解“信息孤島”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)源部門互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)資源調(diào)度共享常態(tài)化。強(qiáng)化行刑銜接工作，與醫(yī)保局、人社局開展數(shù)據(jù)分析技術(shù)協(xié)作，充分運(yùn)用醫(yī)保詐騙分析模型，定期為醫(yī)保局提供數(shù)據(jù)分析支持，幫助醫(yī)保局智能核查異常數(shù)據(jù)，并與醫(yī)保局建立健全案件線索的移送制度，加強(qiáng)線索移送、接收銜接，完善案件處理信息通報(bào)機(jī)制，形成行刑整體共治，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。
（張震宇 吳菊萍 作者單位：浙江省海鹽縣人民檢察院）
編輯：張怡時(shí)
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